Formulir Pendaftaran TK EMIISc Jakarta 2023-2024 Pada formulir ini, calon peserta didik baru mengisi data diri lengkap dengan sejujurnya DATA PRIBADI Nama Lengkap Peserta Didik Nama Panggilan Peserta Didik Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak ke- Berat Badan Tinggi Badan Alamat Telepon Bahasa Sehari-hari DATA ORANG TUA Nama Ayah Nama Ibu Status Ayah Status Ibu Tempat Lahir Ayah Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ayah Tanggal Lahir Ibu Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Email Ayah * Email Ibu * Alamat Ayah Alamat Ibu Kodepos Alamat Ayah Kodepos Alamat Ibu Telepon Ayah Telepon Ibu Handphone Ayah Handphone Ibu Suku Bangsa Ayah Suku Bangsa Ibu Kesehatan Umum Ayah Kesehatan Umum Ibu Tangan Dominan Ayah —Silakan pilih salah satu opsi —KiriKanan Tangan Dominan Ibu —Silakan pilih salah satu opsi —KiriKanan Bahasa di Rumah (Ayah) Bahasa di Rumah (Ibu) Pendapatan Ayah (Per Bulan) Pendapatan Ibu (Per Bulan) DATA SAUDARA KANDUNG Nama Usia Jenis Kelamin Kesulitan Belajar Sekolah Tangan Dominan —Silakan pilih salah satu opsi —KiriKanan Nama Usia Jenis Kelamin Kesulitan Belajar Sekolah Tangan Dominan —Silakan pilih salah satu opsi —KiriKanan Nama Usia Jenis Kelamin Kesulitan Belajar Sekolah Tangan Dominan —Silakan pilih salah satu opsi —KiriKanan Jumlah Orang Lain di Rumah Hubungan dengan Orang Lain di Rumah KEADAAN FISIK Nama Dokter yang Menangani Anak (jika ada) Nama RS/Klinik/Puskesmas Tanggal Terakhir Periksa Hasil Pemeriksaan Kondisi Tubuh secara Umum RIWAYAT SEWAKTU LAHIR Jenis Kelahiran —Silakan pilih salah satu opsi —RSKlinik BersalinBidanLainnya Ciri Khusus Waktu Dilahirkan —Silakan pilih salah satu opsi —Terlihat tali pusarLainnya Berat Lahir Panjang Lahir Apakah Kelahiran Anak Anda ini direncanakan/diharapkan? YaTidak Dimanakah Anak Anda dilahirkan? —Silakan pilih salah satu opsi —RSKlinik BersalinBidanLainnya Siapa yang Menangani —Silakan pilih salah satu opsi —DokterBidanLainnya RIWAYAT SETELAH LAHIR Apakah Pernah di Inkubator? Penyakit yang Diderita DiareUsus BuntuAnemiaFlekStepLainnya Usia ASI Eksklusif Usia Berjalan RIWAYAT KESEHATAN Ceritakan tentang penyakit yang pernah dialami anak (Penyakit, Usia, Lama Sakit, Penanganan ex: opname/operasi/obat/dll) Apakah pernah panas tinggi? Usia berapa? Apa penyakitnya? Apakah pernah pingsan? Apakah pernah diinfus? Apakah pernah kejang? Apakah pernah infeksiteling? Apakah pernah menderita alergi? Apakah pernah menerima tambahan darah (resipien)? Apakah pernah jatuh/kecelakaan? Apakah pernah mendapat pertolongan oksigen untuk bernapas? Apakah anak mengalami masalah penglihatan? Jelaskan! Apakah anak mengalami masalah pendengaran? Jelaskan! Apakah anak mengalami masalah bicara/komunikasi? Jelaskan! Silahkan tulis hal lain yang menurut anda penting! RIWAYAT SOSIAL EMOSI Jelaskan hubungan antara anak dan ayahnya! Jelaskan hubungan antara anak dan ibunya! Jelaskan hubungan antara anak dan saudara-saudaranya! Jelaskan hubungan antara anak dan teman-temannya! Apakah anak sudah mandiri? Jelaskan! Hal apa yang disukai anak? Jelaskan! Hal apa yang paling tidak disukai anak? Jelaskan Perilaku apa yang paling disukai ayah/ibu dari anak? Jelaskan! Perilaku apa yang paling tidak disukai Ayah/ibu dari anak? Jelaskan! Apakah anak masih suka ngompol? Jika iya, apa usaha orang tua untuk mengantisipasinya? Jelaskan! Apakah anak sudah diajarkan toilet training? Jelaskan Apakah anak sudah tidur terpisah dengan orangtuanya? Jelaskan! Pukul berapa biasa anak tidur? Pukul berapa biasa anak bangun? HARAPAN ORANG TUA Apa harapan anda sebagai orangtua terhadap pendidikan yang ingin diperoleh anak selama bersekolah di EMIISc? Apakah anda merasa cocok dengan program pendidikan yang diselenggarakan oleh EMIISc? Apakah ada informasi lain yang penting menurut anda untuk disampaikan? Dengan mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran ini menyatakan bahwa data yang kami isi benar dan Insya Alloh sanggup memenuhi semua persyaratan dan aturan yang berlaku di TK EMIISc Jakarta Δ